从2015年雏形诞生,到2020 年井喷式增长,城市定制型普惠补充医疗保险“惠民保”的发展着实体现了星火燎原的态势。且进入2021年后,这种“火势”还在蔓延。仅今年上半年,全国就有累计超9300万人参保,保费收入100多亿元,这两个数字均已超过去年全年。

  据《金融时报》记者观察,相较探路产品集中上市时的新鲜感,现在无论是消费者的心态还是政策环境都发生了些许变化。消费者不再只是热烈追捧,一些民众也在理性考虑其需求度。同时,惠民保本身也从盲目发展阶段逐步向规范发展期过渡,产品更注重医保之外的保障力度,部分城市开始对前期产品进行迭代升级。立足于实现共同富裕目标,类似惠民保之类的普惠保险被赋予了更深层次的含义,要想从根本上解决人民群众的健康保障问题,惠民保可持续发展还需多方参与者共同努力。

  从应运而生到火爆全国

  纵观我国基本医疗保险体系,已经基本实现全民覆盖,但因为医疗需求不断释放、老龄化加剧等原因,加强商业健康险作为基本医疗保险的补充成为一条可行且必要的途径。同时,从百姓需求层面看,“带病体”长期被排除在保障之外,老年人群更是几乎健康险投保无门,在此背景下,惠民保本着广泛保障、让利于民的理念应运而生。

  在全国率先突破“带病体”保障难的,是2015年试行的深圳重特大疾病补充医疗险,这也是惠民保的雏形。目前,该医疗保险已经在不断更新迭代中完整运行了6年,切实为深圳居民提供了良好的医疗保障,为完善多层次、多形式的医疗保障体系做出了重大贡献。

  2020年以来,很多省份开始效仿深圳的做法,惠民保产品如雨后春笋般落地。截至2021年6月底,全国已有26个省份、至少112个地级及以上城市(包括四大直辖市)推出了专属的惠民保产品,涉及保险品种140多款,累计超9300万人参保,保费收入超过100亿元。

  相较于此前推出的重疾险、百万医疗险等保险产品,大众对于“不限投保年龄”“不限既往病史”的惠民保接受程度似乎更高。惠民保之所以受到青睐,一是价格便宜,几十元保费可以得到几百万元的保障;二是对中老年群体、带病或非标群体更为友好;三是大部分产品有政府部门背书,老百姓觉得更可靠。

  普惠型保险的一大突破还在于,特药保障不再局限于医保的“保基本”。目前,我国基本医疗保险目录之外的高额医疗费用仍是重疾患者因病致贫、因病返贫的一大隐患,治疗重特大疾病、慢性病的特效药、创新药等多在医保目录之外。

  去年12月,78岁高龄的王奶奶被确诊为右肺恶性肿瘤。她的儿子告诉记者:“我和妹妹都在金融单位上班,收入在天津市也算中上等,即便如此,肺癌的治疗费用也让我们倍感压力。”母亲治疗中有一款社保无法报销的特效药“英飞凡”,这药120mg就要6066元,500mg要18088元。母亲需要长期治疗,每次的治疗费用都在万元以上。而通过“津惠保”的报销,王奶奶目前已完成五次供药,累计获得特药赔付7.6万元。

  据不完全统计,惠民保涵盖特药药品数量大多在15至25种。其中,以“北京普惠健康保”与“乐城特药险”联手保障的药品种类最多,共计100种,包括75种海外特药和25种国内特药。而目前,特药报销俨然已成为惠民保的标配。

  高免赔额低赔付率的真相

  随着惠民保“一城一策”多点开花,民众开始对一些地区个别产品的免赔额为何更高、赔付是否容易以及产品会不会突然下架等问题产生疑虑。

  众所周知,“北京普惠健康保”设置了足够高的“门槛”,医保目录内责任保障免赔额高达3.95万元,远高于大多数惠民保产品1万元至2万元的免赔额度。有民众发问:免赔额高,普通疾病用得上吗?

  对于设置高免赔额的初衷,“北京普惠健康保”项目组相关负责人向《金融时报》记者解释称,把医保内免赔额拉上去的背后逻辑是,在医保目录内解决个人高额医疗费用,医保目录外解决基本医保保障不了的问题。换句话说,是把更多保费空间留给医保外和特药目录,减轻大额医疗支出带来的家庭经济负担,且考虑到大多数家庭都能承受得起这个费用。

  首都经贸大学保险系副主任李文中对记者表示,医疗保险设置免赔额的目的主要有两个:其一,抑制被保险人的道德风险,减少过度治疗,有效节约社会医疗资源;其二,减少需要处理的小额赔案,提高理赔效率,节约理赔成本。惠民保产品设置免赔额也能发挥这两方面的作用,但更主要是由既要低保费,又要为患者提供大病医疗保障的特点与产品定位所决定的。简单地说,就是“集中力量办大事”“把好钢用在刀刃上”。

  另一个民众关心的问题则集中在赔付率上。以杭州“西湖益联保”为例,有调查显示,收了约7亿元保费,但上半年只赔出1亿多元,当地医保局非常着急。还有一款产品,两年累计保费收入3.43亿元,累计赔付1.9亿元。很多惠民保产品有类似的问题,保费收了很多但是赔不出去。

  参与上述项目的一位头部险企人士对《金融时报》记者表示,“西湖益联保”起保于今年1月1日,目前仍在保险期间内。虽然已报告的赔付率不高,但随着时间推移,赔付率将会进一步提升,最终的赔付率也有待观察。

  “对于赔付率较低的项目,我们一般会优化理赔服务。根据市场需求、结合既往数据以及项目测算经验,调整优化产品方案,提升赔付率,确保惠民保项目的可持续经营。”该人士说道。

  李文中分析称,如果保费赔不出去可能说明保险责任设置和定价不太合理。其实各地的惠民保缴费水平虽有差异,但都不算高。产品只“普”不“惠”,不仅损害该产品的社会形象,也会给参与其中的政府部门带来压力。

  惠民保产品的定位是社保的有效补充,为大病患者有效降低财务压力,因此在低保费的限制条件下设有较高的免赔额和免赔率。但这无疑会把很多患者排除在保障之外,结果就是保费赔不出去。效果最明显的解决措施就是降低免赔额。同时,考虑到惠民保的定位,适当扩大保险赔付项目范围,比如增加或扩大特药保障,也非常有必要。

  采访中,还有消费者表达了这样的忧虑:“惠民保会一直有吗?不会今年有,明年就消失了吧?”几家承保公司对此的答复均为:暂时无法确定第二年能不能续保。

  不保证续保无可厚非,因为根据监管规定,财险公司只能经营短期健康险业务,惠民保只能是1年期产品,定位就是短期健康险。李文中说,惠民保都是所有保险合同同时“起保”,这既有与社会医疗制度相衔接的需要,也有方便会计核算,及时终止业务的考虑。因此,如果惠民保业务出现严重亏损,保险公司是有可能停售相关产品的,但很多产品有政府参与,这方面的风险会小一些。

  盈利与持续性的大讨论

  事实上,从2015年深圳重疾补充险上市伊始,关于惠民保的盈利能力和可持续性的讨论就从未间断过。

  目前惠民保仍处在摸索阶段,保险公司都是本着“保本微利”甚至“保本微亏”的心态加入。一方面是为响应政府号召;另一方面则是为产品转型或新产品研发积累资源。

  允许“带病体”参保,给患病人群提供了保障通道,但事物的B面是,承保公司感受到巨大压力。根据深圳医保局公布的2017年至2020年履约验收结果,深圳重特大疾病补充医疗险项目理赔支出占总保费比例为105.46%,按照其他运营费用3%计算,4年亏损金额约为3324.64万元。

  而据《金融时报》记者了解,为更深入实践惠民理念,一些惠民保产品升级后在续保时降低了免赔额,导致赔付率逐步上升,很多保险公司担心高赔付率会出现死亡螺旋,即带病群体占比程度持续提升,会增加产品赔付支出,从而使得保费上涨,而健康群体将更加倾向于退保,如此形成恶性循环。

  对此,全国人大代表、湖南大学保险精算与风险管理研究所所长张琳认为,惠民保作为一个短期性健康险的险种,经营模式应是高现金流、高赔付率、低费用率。重点是一定要通过政府的合作降低它的费用以及成本,所以保险公司短期看见赔付率上升就想停止业务,这一观念要逐步转变。

  决定衡量惠民保能否盈利、能否可持续发展的一个重要指标是参保率。因为只有参保率足够高,才能避免道德上的逆选择风险,才不至于陷入购买惠民保产品的都是风险高的人,而健康人群会因此降低投保积极性的恶性循环。

  从市场实际情况来看,政府的介入,的确给惠民保的参与度带来一定利好。中国社会科学院金融研究所、国家金融与发展实验室发布的《城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位报告》指出,惠民保已经出现“天花板”现象,如果各级政府不介入,只靠医保行政部门或其他行政部门,参保率一般不能突破40%。

  但在“北京普惠健康保”主要线上发布平台力码科技CEO李超看来,政府的介入还不是影响惠民保参保率的唯一决定性因素。

  “除深圳、佛山和上海地区的参保率较高外,大多数城市惠民保参保率在15%以下。”李超表示,地方的经济发展水平、项目推广渠道的选择以及当地百姓对保险的认知等,这些都会对实际参保情况产生影响。

  事实上,为提高参保率,政府与保险公司可谓使出了浑身解数。以参保率高达85%的浙江“浙丽保”为例,中国人保相关负责人告诉《金融时报》记者,该产品保费以历年医保结算数据为基础,原则上按照居民可支配收入的0.3%计算,实行动态调整,保险范围含医保目录外符合物价收费以及临床诊疗等规定的全部医用材料费用(合理医疗费用),在全市720家定点医疗机构可实行一次刷卡、一站式理赔结算。总结来看,是产品责任设计和赔付便捷度确保了较高的参保率。

  如何将普惠进行到底

  惠民保无疑为商业保险公司开启了一种全新的“健康+服务”保险模式。但这种普惠模式要想走得长远,除了盈利不确定性,还有一些问题需要破解。

  记者采访的多位业内人士均表示,数据壁垒仍是阻碍惠民保可持续发展的最大障碍。渤海人寿相关负责人对记者表示,惠民类城市定制型医疗险产品要想可持续发展,产品定价是关键,而数据是产品定价的核心。只有打通医疗数据壁垒,才能使保险公司获得长久的定价基础。

  张琳认为,现在很多惠民保虽说使用了医保局数据,但未来产品要是往医保目录外发展,需要的是完整的医疗数据,只靠医保数据是不够的,还应该从医院获取。

  上述渤海人寿负责人建议,建立与医疗服务供方的价格谈判体系,真正发挥支付方作用。相关政府部门可以组织业内主体共同发挥风险承担者和支付方角色,结合风险定价、正面清单开展相应要素市场的价格谈判,以形成合法、合规、长久且稳定的支付机制。

  另外,加快建立连接支付通道的信息系统,获取医疗大数据核心价值。建议相关政府部门发挥行政和社会力量,结合产品正面清单、谈判定价等多个维度举措同步推进,在行业层面打通国家医保统一的信息平台端,并在此基础上建立连接院内院外、公立私立医疗服务机构的医疗大数据平台,为将来商业健康保险真正走向“三医联动”搭建不可或缺的行业基础。

  值得关注的是,在惠民保爆发式增长过程中,也滋生出很多行业乱象。比如,有的保险公司打着政府旗号虚假宣传、恶意压价竞争、虚假承诺等。对此,银保监会于今年6月发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,要求产品设计开发要基于基本医保和大病保险等有关数据,每年3月底要向当地监管机构报送上一年度项目运行情况报告;明确重点查处上述违规行为,通过加强监管,形成定期向社会公开项目承保、赔付数据的制度。

  只有惠民保项目未来运营更加规范和公开透明,商业保险公司才能不断改善产品和经营,真正落实惠民政策。接受采访的中国人保相关负责人认为,未来随着惠民保类产品不断发展,承保覆盖面逐步扩大,市面上其他商业健康险也将围绕“基础款”的惠民型产品,不断丰富保险方案以满足不同收入水平,不同人群的多样化需求。

  展望惠民保的发展方向,不应只停留在重特大疾病的保障上,更不应该成为保险公司客户开发、赚取保费的“流量”产品,而要延伸至老百姓看病就医的更多痛点上,如与基本医保衔接的慢病管理、门诊医疗、康复护理等保障与服务。政府相关部门也要与保险公司通力合作,让惠民保通过深度融入国家大健康战略,切实成为医疗保障制度体系的有效补充,为民众织密保障网。